Среди причин смертности в Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место, как в целом, так и в группе лиц старше 60 лет. Декомпенсированные формы хронической артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей, так называемая Критическая Ишемия Нижних Конечностей(КИНК), является причиной более 40 000 нетравматических ампутаций в РФ ежегодно. Последствия ампутаций – в 100% случаев инвалидизация, требующая длительных и затратных мероприятий по реабилитации и протезированию, выплат социальных пособий. В течение первого года после высокой ампутации на бедре умирает каждый второй пациент, смертность в течение 5 лет превышает 80%, что сопоставимо с прогнозом для онкозаболеваний.
По статистическим данным в Ярославской области в 2015 году было пролечено 4562 больных с поражением периферических артерий (Шифр МКБ 10 – i 70.2 и i 73.1). Выполнено 1391 операция на артериях нижних конечностей. Ампутаций нижних конечностей выполнено 645. Это выше международной и общероссийской статистики в 1,5 раза. Летальность после операций ампутаций нижних конечностей – 118 человек (18,3 %). (Данные МИАЦ ЯО).
Общемировая тенденция увеличения заболеваемости сахарным диабетом, наряду с экспоненциальным ростом числа его поздних сосудистых осложнений, лечение которых представляет значительные медицинские и экономические трудности, делает проблему разработки стратегии комплексного лечения осложнений сахарного диабета, в частности критической ишемии нижних конечностей, крайне актуальной для здравоохранения.
В ЯО в 2015 г. зарегистрировано 42869 больных с сахарным диабетом, прирост больных по сравнению с 2014 г – 4000. На 1.06.2016 в ЯО зарегистрировано 46000 больных сахарным диабетом, причем 50% больных уже имеют осложнения при первичном установлении диагноза.
При поздних осложнениях сахарного диабета, из-за несвоевременного обращения пациентов за медицинской помощью, в ряде случаев следует ставить вопрос не о профилактике осложнений, а об их лечении в уже крайне запущенных стадиях.
Совершенно очевидно, что без восстановления проходимости сосудов, так называемой реваскуляризации, попытки спасти конечность при критической ишемии консервативными методами обречены на неудачу – раньше или позже встает вопрос об ампутации.
Существующие возможности лечения критической ишемии нижних конечностей.
Стратегия хирургического лечения критической ишемии опирается на 3 ключевых аспекта: тяжесть общего состояния больного, характер и степень выраженности гнойно-некротического процесса на стопе, а также объем и уровень поражения магистральных сосудов нижних конечностей. Тактика хирургического лечения включает хирургическую обработку гнойно-некротического очага, восстановление кровотока в пораженной нижней конечности и пластическую реконструкцию стопы. Первым этапом хирургического лечения (даже при наличии гнойно-некротического процесса на стопе) должна выполнятся реваскуляризация пораженной конечности.
У пациентов с критической ишемией нижних конечностей, особенно при дистальном типе поражения, методом выбора способа реваскуляризации является баллонная ангиопластика. Достоинствами данного метода являются: высокий процент клинического успеха, малая травматичность, низкий процент периоперационных осложнений и летальности, возможность выполнения повторных вмешательств, а также доступность вмешательства при наличии гнойно-некротического очага на стопе. Эффективность ангиопластики при дистальных формах поражения колеблется в пределах 92-95%, а сохранность конечности в течение 5 лет наблюдения достигает 91%. Технический успех после открытых сосудистых вмешательств варьирует от 53% до 93%, в зависимости от вида использованного трансплантата (самые лучшие результаты при использовании аутовены).
На базе ГБУЗ ЯО «КБ №10» на протяжении последних лет активно оказывается помощь больным с критической ишемией. Выполняются как открытые реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте, так и рентгенэндоваскулярные операции при поражении артерий нижних конечностей.
За последние 3 года выполнено 121 рентгенэндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика и стентирование) при критической ишемии нижних конечностей, в том числе пациентам с сахарным диабетом. Кроме дистальных реконструкций прооперировано более 100 пациентов с поражением подвздошных артерий. Летальности осле эндоваскулярных вмешательств не отмечено. Высоких ампутаций на уровне бедра в подавляющем большинстве случаев удалось избежать Всего на уровне бедра ампутировано 13 конечностей. Это не более 5% от общего количества прооперированных пациентов. В остальных случаях удалось снизить уровень ампутации или избежать ее вовсе. Выполнялись так же и открытые реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей.
В настоящее время, применяя изложенную в Национальных рекомендациях стратегию, возможно предотвращение выполнения высокой ампутации у 94,5% больных. Снижение процента высоких ампутаций нижних конечностей и госпитальной летальности пациентов с критической ишемией нижних конечностей возможно только при разработке индивидуальной стратегии комплексного хирургического лечения, включающей современные способы реваскуляризации нижних конечностей и операций на тканях стопы. Лечение данного контингента больных должна осуществлять мультидисциплинарная команда специалистов, включающая гнойного хирурга, сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, ортопеда, эндокринолога, терапевта, кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.